Une étude inédite sur l’impact du déficit auditif, la profession obtient un soutien fort de l’Assurance maladie

Congrès des audioprothésistes 2016

Jean de Kervasdoué, professeur émérite au Conservatoire national des arts et métiers ©G.Bureau

Alors que le Congrès des audioprothésistes a refermé ses portes, Audio infos revient sur l’un des temps forts de cette 38e édition. En préambule de la table ronde politique du vendredi matin, une étude médico-économique inédite a en effet été présentée à l’assistance.

Intitulée « Impact économique du déficit auditif en France et dans les pays développés - Revue de la littérature scientifique 2005-2015 », elle a été dévoilée au public par Jean de Kervasdoué et Laurence Hartmann, économistes de la santé.

Dans la foulée de cette présentation dont nous vous proposons de découvrir la synthèse ci-après, le Collège national d’audioprothèse (CNA), le Syndicatnational des centres AuditionMutualiste(Synam), le Syndicat national des entreprises de l’audition (Synea) et leSyndicat national des Audioprothésistes(Unsaf) ont publié un communiqué de presse dans lequel ils expliquaient : « Face aux 23 milliards d’euros que pèse en France le déficit auditif, la profession des audioprothésistes appelle à mettre en œuvre une véritable politique de l’audition. Et le communiqué de presse de souligner : L'étude portant sur l'impact économique du déficit auditif en France et dans les pays développés, réalisée à notre initiative par les économistes Laurence Hartmann et Jean de Kervasdoué, met pour la première fois en lumière le coût du déficit auditif pour la société, comme pour l'Assurance maladie. Elle a été présentée lors du congrès des audioprothésistes le 18 mars 2016.

En France, le déficit auditif concerne environ six millions de personnes. Outre les conséquences évidentes de ce handicap, il a aussi un impact direct sur la santé physique et mentale des malentendants. Le lien entre le déficit auditif et la dégradation de l'état de santé général, notamment l'accélération de l'entrée dans la dépendance des malentendants les plus âgés, est désormais établi.

« Sans appareillage, le coût du déficit auditif s’élèverait à 23,4 milliards d’euros »

En 2015, on estime que plus de trois millions de Français devraient pouvoir bénéficier des aides auditives or, seulement, deux millions d'entre eux sont appareillés. Un million de Français ne le sont donc pas. L'étude montre que « sans appareillage, le coût du déficit auditif s'élèverait à 23,4 milliards d'euros» pour la société. Ce chiffre donne la mesure des coûts évités quand les personnes sont appareillées. A l'heure actuelle, en tenant compte du taux d'appareillage (recours effectif et utilisation effective), ce coût est réduit de 30 %, il pourrait l'être de 40 %, si toutes les personnes appareillables étaient appareillées.

De plus, si l'on quantifie, pour les personnes appareillables, mais non appareillées, le gain qui peut être attendu à la fois en termes de qualité de vie et de coûts médicaux évités, sur une durée de six ans, alors que le coût total d'appareillage serait de 1,5 milliard d'euros (avec une prise en charge à 100 %), les soins médicaux évités seraient de 1,7 milliard d'euros. Il coûterait donc moins cher d'appareiller la population appareillable, tout en générant de surcroît des gains notables en qualité de vie.
 
Ces chiffres ouvrent des perspectives nouvelles pour l'Assurance maladie et les pouvoirs publics. La politique menée jusqu'à aujourd'hui sous-estime les bénéfices cliniques de l'audioprothèse en les remboursant très mal (pour les adultes, 8 % pour les régimes obligatoires, 30 % pour les régimes complémentaires). Compte tenu du vieillissement de la population, la situation va s'aggraver, si les conditions de prise en charge ne sont pas modifiées. »
 
Ainsi, le CNA, le Synam, le Synea et l’Unsaf ont appelé à l'ouverture sans tarder de négociations avec l'État, les financeurs obligatoires et complémentaires et les associations de patients pour bâtir une nouvelle politique de prise en charge du handicap auditif.
 

Un soutien fort de la part du directeur général de l’Assurance maladie

Et, alors que la table ronde « Audioprothèse, qui paiera ? » devait se tenir en présence d’un représentant de la Caisse nationale de l'Assurance maladie– ce dernier ayant décliné - c’est par courrier que l’institution s’est exprimée, apportant un réel soutien au secteur de l'audioprothèse.
Le directeur général de l’Assurance maladie, Nicolas Revel, expliquait dans un courrier adressé le 17 mars 2016 à Luis Godinho : « l'UNCAM est intéressée par vos réflexions sur l'amélioration de l'accès aux soinsdes patients pour les audioprothèses et nous sommes prêts à travailler avec vous en ce sens.(…) Plusieurs pistes semblent pouvoir être explorées, notamment l'évolution de la LPP déjà trop ancienne et inadaptée aux besoins et pratiques actuels. Un travail pourra être mené sur la base notamment de vos pistes de réflexion avec le souci que tout dispositif comporte des engagements clairs de la part de la profession permettant de garantir une diminution réelle du reste à charge pour lespatients. »

Suivez ce lien pour lire l’intégralité de la lettre de Nicolas Revel.

« Impact économique du déficit auditif en France et dans les pays développés - Revue de la littérature scientifique 2005-2015 »

Découvrez la synthèse de l’étude de Jean de Kervasdoué et Laurence Hartmann, économistes de la santé :


« Le déficit auditif concerne en France environ 10 % de la population, soit plus de six millions de personnes qui en subissent un impact sur la vie quotidienne. Les personnes âgées de plus de 50 ans sont les plus fréquemment touchées - un tiers de cette population - car le déficit auditif survient le plus souvent au cours de la vie par le phénomène naturel de presbyacousie ou à la suite de l’exposition au bruit (88 % des Français). En Europe, au Japon et aux États-Unis, les taux de prévalence sont comparables à celui de la France. Au niveau mondial, l’OMS estime que ce fardeau sanitaire concerne plus de 5 % de la population mondiale soit 360 millions de personnes. Le déficit auditif est aujourd’hui considéré comme une question de santé publique majeure dans la littérature scientifique et par les agences sanitaires internationales.
 
Si le déficit auditif se manifeste par des limitations fonctionnelles directes (difficulté de compréhension et de communication), il est également associé à une plus grande fréquence des troubles mentaux, du déclin cognitif, des chutes et même de la mortalité, indépendamment des effets de l’âge ou du sexe. Le déficit auditif peut donc précipiter les personnes âgées vers la dépendance. Le recours à des aides auditives – dispositifs médicaux à usage individuel - permet de compenser dans une certaine mesure les difficultés d’audition et de permettre ainsi une réhabilitation de la personne malentendante. En 2015, on estime que plus de trois millions de Français étaient éligibles aux aides auditives : deux millions d’entre eux sont appareillés, tandis qu’un million de personnes n’accèdent pas à l’appareillage. Ce recours aux soins pourrait donc être encouragé.

L’amélioration du recours aux aides auditives représente un enjeu déterminant en termes d’accessibilité financière et d’équité, mais également au titre de l’efficacité puisque les aides auditives pourraient réduire les conséquences du déficit auditif sur l’état de santé et sur les dépenses de santé associées et améliorer ainsi la qualité de vie du patient. Pour autant, le secteur des audioprothèses en France est marqué par un grand attentisme des pouvoirs publics : la régulation du secteur s’est figée depuis plusieurs décennies, faute d’information suffisante sur le service attendu des aides auditives. Ce défaut d’information et de régulation a donné lieu à un certain nombre de rapports récents, produits par la Cour des comptes et l’Inspection générale des Affaires sociales, qui soulignent l’urgence de réviser les règles d’accès aux aides auditives et de fournir dans le même temps une évaluation économique de l’appareillage.
 
Le frein principal d’accès aux aides auditives en France est l’accessibilité financière. Un tel obstacle interroge sur les fondements des arbitrages publics qui ont conduit à classer l’aide auditive dans le petit risque et quasiment hors du panier de soins. Ce choix indique implicitement que l’audioprothèse est un produit de luxe dont le service attendu est très faible : si l’on se réfère aux arbitrages relatifs au médicament, le service attendu de l’audioprothèse se situe entre « faible » et « insuffisant », puisque le taux de remboursement constaté est inférieur à 15 %. Dans son principe, la fixation du taux de couverture des soins dépend de la combinaison petit risque/gros risque et responsabilisation individuelle/responsabilité collective. Ce qui relève du petit risque n’est que partiellement pris en charge, voire est totalement exclu du panier de soins, puisque ne relevant pas de la responsabilité collective et doit impliquer un arbitrage consommation-prix individuel (afin d’éviter tout effet de recours excessif ou « risque moral »).
Or, l’importance du recours aux aides auditives (deux tiers de la population appareillable environ), malgré la barrière financière, montre bien que la demande pour ce bien est peu élastique au prix : il s’agit d’un bien de nécessité. Au-delà de l’utilité directe de la compensation auditive, ce recours pourrait alléger le fardeau de la maladie, dont les conséquences sanitaires et économiques sont sous-estimées.

La revue documentée de cette question montre que le coût sociétal du non-appareillage en termes de qualité de vie, de dépenses et d’inégalités sociales est en totale contradiction avec les objectifs assignés au système de santé français.

Le déficit auditif : données de cadrage

On estime aujourd’hui que la prévalence du déficit auditif se situe entre 8,6 % et 11,2 % de la population totale française. L’analyse du recours aux aides auditives montre que 30 % à 35 % de l’ensemble des personnes malentendantes seraient équipées, soit deux millions sur six millions. Cet écart se réduit entre population appareillée et population appareillable : qu’il s’agisse de dires d’expert, de données d’enquêtes ou de constats empiriques (monographies par pays), on considère que la moitié seulement de la population malentendante est appareillable, soit trois millions de personnes en France. Ainsi, 65 % de la population appareillable est équipée d’aides auditives. Il demeure que 35 % de Français, qui pourraient être appareillés, n’y accèdent pas.

Au-delà d’une information défaillante sur le lien entre perte auditive et dégradation de l’état de santé général, la faible solvabilisation de l’appareillage préside au recours partiel de la population à l’appareillage : son prix s’élève à 1 535 euros en moyenne pour une oreille, 3 070 euros en cas d’appareillage binaural. Or, cette dépense est très faiblement socialisée et très partiellement réassurée par les organismes complémentaires, laissant un reste-à-charge élevé pour le patient adulte, de l’ordre de 62 % du prix (950 euros par appareil), l’assurance maladie obligatoire couvrant 8 % du prix et l’assurance complémentaire 30 %. Le prix de l’appareillage comprend le bien (l’aide auditive) et le service (accompagnement et suivi du patient par l’audioprothésiste).

L’efficacité de l’aide auditive dépend de l’observance du patient, elle-même liée à la durée variable d’adaptation et de suivi (5 à 6 ans en moyenne). La qualité du suivi effectuée par l’audioprothésiste pourrait avoir un impact sur l’observance et sur la satisfaction de la personne appareillée. Cette hypothèse semble confirmée par les comparaisons internationales : dans les pays où la solvabilisation des patients est plus grande, le taux de recours est plus élevé. Toutefois, ces pays ne présentent pas nécessairement les meilleurs taux d’utilisateurs réels (taux tenant compte de la population effectivement appareillable et du port effectif de l’aide auditive). Ainsi, la France aurait un taux de recours réel convergeant vers ceux du Royaume-Uni, de l’Allemagne et du Danemark, en partant de situations très différentes en termes de financement socialisé. Aussi, pour couvrir l’ensemble des besoins en aides auditives, une marge de progression existe en France, qui relève de l’accessibilité financière, mais une marge de progression existe aussi dans des pays où l’équipement est (quasi)-gratuit, qui est liée à l’observance des utilisateurs. Une réflexion sur les règles financières d’accès aux aides auditives ne peut donc s’affranchir d’une analyse des facteurs d’observance des utilisateurs et des arguments contribuant à leur satisfaction.

Quant aux modes de rémunération des offreurs de soins, une réflexion doit être menée à l’aune de leurs propriétés incitatives. Pour réguler le secteur de l’audioprothèse et concevoir une tarification des aides auditives appropriée, un arbitrage doit être effectué entre les objectifs de maîtrise des dépenses, de qualité des soins et de liberté de choix, dans le cadre d’un scénario où les patients seraient mieux solvabilisés. À ce sujet, il convient d’être prudent sur la question du découplage éventuel du bien et du service d’audioprothèse. C’est un modèle dont les effets pervers sont analogues à ceux de la tarification de type « cost-plus» connue pour ses effets inflationnistes, et qui met ici en jeu l’observance des patients, autrement dit l’efficacité thérapeutique des aides auditives pour une partie d’entre eux.
À l’heure où l’on adopte en France des systèmes de paiement forfaitaires pour les autres composantes de l’offre de soins et où l’on accorde un rôle croissant à l’éducation thérapeutique des patients, cette option de divisibilité du bien et du service s’inscrit à contre-courant des approches économiques en termes d’incitations. Les comparaisons internationales illustrent de manière éclairante l’impact de la couverture et de l’organisation de l’offre de soins sur le recours aux aides auditives, sur le renouvellement des équipements et sur l’observance des patients. Elles montrent également que les prix pratiqués en France pour l’appareillage sont très comparables à ceux des autres pays d’Europe.

Les conséquences sanitaires et économiques du déficit auditif : étude d’impacts

Le déficit auditif représente un fardeau sanitaire très documenté par une abondance de publications médicales scientifiques internationales et par des données d’enquête pour la France. La perte auditive, en diminuant les capacités de communication des personnes, rejaillit significativement sur l’ensemble des dimensions de l’état de santé des personnes concernées, par une succession de conséquences en chaîne dont les principales sont l’isolement social, le déclin cognitif, la souffrance au travail, les troubles mentaux et les chutes. La perte de l’audition représente un handicap majeur qui, en touchant majoritairement la population âgée, a des effets délétères sur la qualité de vie tout en induisant un surcroît de dépenses sanitaires et sociales pour la collectivité par les limitations associées. Si la littérature médicale scientifique expose sans ambiguïté les effets négatifs en cascade du non-appareillage, elle montre aussi les effets bénéfiques du port des aides auditives : risque de décès réduit ; amélioration de l’état de santé psycho-social ; effet normalisant sur le risque de déclin cognitif. Les publications montrent également que les effets sur les troubles mentaux sont perceptibles dès les trois premiers mois d’appareillage. Dans la même lignée, des travaux montrent l’intérêt et l’efficience d’un dépistage précoce pour les adultes en fin de vie active, assez âgés pour justifier la prévention secondaire, mais suffisamment jeunes pour en tirer bénéfice dès lors que le déficit est modéré à sévère. Le dépistage est démontré comme une stratégie très efficiente au regard du coût et de la qualité de vie. Il pourrait être effectué au fil de l’eau, lors des consultations médicales, sous la forme de deux questions simples et donc sans surcoût en médecine générale.
 
Partant de ces travaux et des données disponibles dans la littérature, deux scénarios d’évaluation sont proposés. Le premier scénario donne un ordre de grandeur des coûts intangibles liés à la dégradation de la qualité de vie en France. Il s’agit d’estimer la valeur des années de vie perdues en bonne santé en les valorisant par un prix implicite de la vie humaine. Sur la base d’hypothèses réalistes, cette estimation donne une image des coûts intangibles évités par l’appareillage ou l’observance et du fardeau sanitaire lié au déficit auditif compte tenu de sa prévalence : sans appareillage, le coût du fardeau du déficit auditif s’élèverait à 23,4 milliards d’euros. Le taux réel d’appareillage (recours effectif et utilisation effective des aides) réduit ce fardeau de 30 % et l’appareillage cible (50 % de la population malentendante associée à une observance parfaite) le réduirait de 40%.
 
Le deuxième scénario considère un ordre de grandeur acceptable pour évaluer, d’une part, les coûts médicaux liés au déficit auditif non appareillé et, d’autre part, le score moyen de qualité de vie perdue. Ces deux dimensions sont graduées en fonction du taux de prévalence par âge et sévérité observé en France, et rapportées au taux de personnes appareillable, mais non appareillées. Pour cette population, on suppose qu’un gain peut être attendu à la fois en qualité de vie et en coûts médicaux évités, par la fourniture d’un appareillage pour une durée de six ans. Le rapprochement de ces valeurs permet de proposer un ordre de grandeur du ratio différentiel coût-utilité, traduisant ce qu’il faudrait dépenser pour gagner une année de vie en bonne santé sur la période. Or, avec cette simulation simple, la stratégie d’appareillage des personnes non appareillées – en tenant compte du taux d’observance qui réduit les gains en qualité de vie et en coûts évités - serait dominante : le coût total d’appareillage des personnes non appareillées éligibles (en tenant compte du taux d’observance) serait de 1,5 milliards d’euros, pour 48 000 QALYs (Quality adjusted Life Years)gagnés et pour 1,7 milliard d’euros de dépenses de soins évitées, soit un ratio de - 830 euros/QALY. En d’autres termes, et toutes choses égales par ailleurs, il coûterait moins cher d’appareiller la population appareillable non équipée que de ne pas l’appareiller, tout en générant des gains notables en qualité de vie.

Avec toutes les limites qu’il comporte, cet exercice de simulation illustre l’intérêt de poursuivre et d’approfondir l’analyse de l’efficience de l’appareillage avec des données robustes, quand la dépense constatée du secteur avoisine aujourd’hui le milliard d’euros. Il suppose une meilleure solvabilisation des aides auditives pour atteindre la cible de 50 % de la population malentendante adulte, ce qui aurait immanquablement un impact budgétaire sur l’ensemble des dépenses d’assurance maladie (en suscitant un rebond du recours pour les personnes appareillées depuis plusieurs années), limitant de nouveau la portée de l’analyse. C’est pourquoi un scénario d’ensemble devrait être envisagé associant analyse coût-utilité pour établir l’efficience présumée de l’appareillage et analyse d’impact budgétaire pour en estimer le poids sur la dépense publique de santé.
 
À l’issue de ce tour d’horizon, le principal constat est celui de l’inexistence d’une politique volontariste de prévention secondaire du déficit auditif, consistant à dépister et appareiller les personnes concernées, au regard de la prise en charge publique. L’Assurance maladie obligatoire, en solvabilisant seulement 8 % du prix des aides auditives pour les adultes, a quasiment exclu le déficit auditif de la gestion du risque santé, laissant au secteur des organismes complémentaires et surtout aux patients le reste-à-charge à acquitter.

In fine, c’est aux familles, aux aidants et à l’ensemble de la collectivité que revient le tribut à payer pour ce handicap, comme pour la perte d’autonomie associée dès lors qu’un tiers de la population appareillable ne recourt pas aux aides auditives. De surcroît, les inégalités liées aux droits des assurés complémentaires comme les inégalités liées aux revenus et aux capacités à payer pour un appareillage contribuent à maintenir les inégalités sociales de santé, par l’effet du renoncement aux soins.
Ces considérations devraient amener à un examen urgent du financement des audioprothèses, à l’heure où le vieillissement de la population et le phénomène de la génération digitale connectée risquent de contribuer à une aggravation de la prévalence du déficit auditif en France. »
 
Jean de Kervasdoué, Professeur émérite, Conservatoire national des arts et métiers et Laurence Hartmann, Maître de conférences, Conservatoire national des arts et métiers.

 
Découvrez l’intégralité de l’étude en suivant ce lien.

G.Bureau