Les réseaux de soins à la lumière de l’Inspection générale des Affaires sociales

 
En effet, les réseaux de soins — loin de faire l’unanimité — se font une place dans le paysage de la santé. Ils sont apparus il y a une quinzaine d’années, là où la prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire est réduite ou nulle et dans tous les cas inférieure à celle des complémentaires santé. Ainsi, malgré le mouvement de contestation, voire d’hostilité au sein des professions de santé et notamment en optique et en audioprothèse, inquiètes des ingérences ou des conditions parfois exigées aux adhérents, l’expansion de ces réseaux tend à se poursuivre.
 
Pour rappel, l’IGAS est un corps de contrôle interministériel du secteur social. L’IGAS contrôle, audite ou évalue des structures et des politiques, conseille les pouvoirs publics et apporte son concours à des projets. Elle intervient à la demande des ministres ou sur la base de son programme d’activité. Elle traite de sujets touchant la vie de tous les citoyens : emploi, travail et formation, santé, action sociale et politique familiale, systèmes de couverture sociale publics ou privés. L’IGAS a été mandatée par lettre de mission en date du 13 juin 2016 émanant du directeur de Cabinet de la ministre de la Santé afin de procéder à l’« évaluation du dispositif des réseaux de soins prévu par la Loi n° 2014-57 du 27 janvier 2014 ». Cette mission a été confiée le 2 septembre 2016 au Dr Julien Emmanuelli et à Nicolas Durand, membres de l’IGAS. La mission a bénéficié du concours, à compter de janvier 2017, de Laura Munoz, stagiaire. Elle a également pu s’appuyer sur les conseils juridiques de Mme Anne-Sophie Ginon, Maître de conférences à l’Université Paris Ouest Nanterre (IRERP).

Le rapport de l’IGAS explique :

« Les réseaux de soins sont apparus dans les années 90, mais n’ont véritablement pris leur essor qu’au milieu des années 2000, avec la création de “plateformes de gestion” : CarteBlanche, Istya, Itelis, Kalivia, Santéclair et Sévéane.
 
En 2016, 45 millions d’assurés avaient potentiellement accès à ces réseaux, qui comptent chacun plusieurs milliers de professionnels de santé. C’est dans le secteur de l’optique que les réseaux de soins gérés par ces plateformes sont les plus développées (un tiers des parts de marché en 2016, +11 % en un an). Ils sont également bien implantés et en expansion dans le secteur des aides auditives (20 % du marché), et de façon beaucoup plus modeste dans le secteur dentaire.
 
La mission observe un écart de prix notable entre les soins (ou produits) consommés via un réseau et ceux consommés hors réseau, particulièrement en optique : environ -20 % pour des verres adultes et -10 % pour des montures. Dans le secteur des aides auditives, la différence de prix est plus limitée (autour de – 10 %). Dans le secteur dentaire, elle semble encore plus réduite, avec cependant des écarts importants pour certaines plateformes.
 
La mission souligne également l’intérêt des réseaux dans la lutte contre la fraude (contrôle a priori et a posteriori des produits et prestations). En revanche, l’impact des réseaux de soins sur la qualité est plus difficile à apprécier. L’essentiel du contrôle porte sur les moyens de la qualité, y compris dans le secteur dentaire : sélection des professionnels, choix des dispositifs/produits, application des règles et recommandations générales… Quant à la qualité finale, il est très difficile de porter un jugement sur l’impact des réseaux, faute d’indicateurs fiables.
 
Du point de vue de l’accès aux soins, les réseaux ont un effet globalement favorable: la mission constate un écart important de reste à charge en faveur des assurés qui recourent aux réseaux (-50 % en optique, -20 % en audio). Cet écart est dû, pour l’essentiel, aux différences de prix, mais aussi à l’amélioration du remboursement complémentaire. En revanche, l’impact des réseaux sur l’accès aux soins du point de vue géographique est plus incertain. Par ailleurs, les réseaux auraient tendance à accentuer les inégalités liées à la couverture complémentaire (qualité des contrats).
 
Enfin, les réseaux de soins opèrent une restriction de la liberté de choix et de prescription, modérée pour les patients, mais très forte pour les professionnels de santé (sur le plan financier et sur le plan des pratiques que les réseaux encadrent très fortement).
 
Compte tenu de ces constats, la mission recommande d’améliorer la connaissance (très lacunaire) des réseaux de soins et de leur impact sur le système de santé, grâce à un dispositif structuré de recueil de données et des études ad hoc : effet prix et effet volume liés aux réseaux, impact sur l’accès aux soins… »
 
Avant de vous proposer une mise en perspective de cette mission d’évaluation, nous vous invitons à vous pencher sur la synthèse publiée par l’IGAS.

SYNTHÈSE

Apparus dans les années 90, les réseaux de soins occupent une place importante dans les secteurs de l’optique et des audioprothèses et, plus modeste, dans celui du dentaire.

 
1 – Aux termes de la loi du 27 janvier 2014 (Loi « Le Roux »), les réseaux de soins reposent sur des conventions conclues entre des organismes d’assurance maladie complémentaire (directement ou par l’intermédiaire d’un tiers) et des professionnels ou des établissements de santé.
Schématiquement, les professionnels de santé s’engagent contractuellement à respecter des tarifs plafonds pour une liste de produits/prestations donnée, avec des garanties de qualité ou de service associées. En contrepartie, ils peuvent pratiquer le tiers payant et leurs coordonnées sont communiquées aux assurés qui peuvent, éventuellement, bénéficier d’un remboursement complémentaire bonifié s’ils recourent à ces professionnels. Ces dispositifs sont apparus dans les années 90, mais n’ont véritablement pris leur essor qu’au milieu des années 2000, avec la création des « plateformes de gestion » qui gèrent des réseaux de soins pour le compte d’organismes complémentaires : CarteBlanche, Istya, Itelis, Kalivia, Santéclair et Sévéane.
 
2 – Il existe une très grande variété de réseaux de soins (au sens large) : depuis les concentrateurs de tiers payant jusqu’aux « plateformes de gestion » en passant par des réseaux constitués directement par des organismes complémentaires (« réseaux directs »). Ces derniers sont très nombreux et parfois anciens. Toutefois, ils semblent avoir peu d’impact sur les prix, les produits et les pratiques professionnelles. Ce rapport n’en traite donc pas et ne s’intéresse pas non plus aux concentrateurs de tiers payant.
 
3 – Les six plateformes de gestion sont, à une exception, des sociétés anonymes constituées par des organismes complémentaires. Elles gèrent des réseaux de soins de grande taille (plusieurs milliers de professionnels de santé) auxquels des millions d’assurés peuvent avoir accès (45 M en 2016, soit les trois quarts des personnes disposant d’une complémentaire santé). Toutes ces plateformes recourent à des systèmes d’information qui permettent un traitement automatique et dématérialisé des échanges avec les professionnels de santé (devis, prise en charge, suivi du paiement…). Gérés sur un mode quasi « industriel », ces échanges d’information constituent le point névralgique des plateformes et leur principal atout.
 
4 – C’est dans l’optique que les réseaux de soins gérés par ces plateformes sont les plus développés. Chacun d’entre eux couvre plusieurs milliers de points de vente (environ 3000 pour les réseaux « fermés » à numerus clausus et jusqu’à 8000 pour les réseaux « ouverts », soit les deux tiers des opticiens) pour, au total, une part de marché d’environ un tiers, en croissance rapide (chiffre d’affaires en augmentation de +11 % entre 2015 et 2016). Si l’on considère le nombre de personnes pouvant y accéder (et ayant acheté un équipement d’optique), cela équivaut à un taux de recours à ces réseaux d’environ 60 %. Dans ce secteur, l’encadrement des produits et des pratiques est très avancé (grilles tarifaires très élaborées, contrôles fréquents…).
 
5 – À l’inverse, les réseaux dentaires gérés par ces plateformes sont peu développés. Le nombre de praticiens est relativement faible (moins de 6000 pour le plus étendu, soit 14 % du total des chirurgiens-dentistes) et le nombre d’actes proposés est limité. Dans la plupart des cas, la grille tarifaire est succincte, les contraintes d’exercice minimales et les contrôles inexistants ; faute de système d’information. Enfin, la pression tarifaire est relativement modérée.

6 – Les réseaux d’audioprothésistes sont dans une situation intermédiaire. Ils se développent rapidement, certaines plateformes couvrant désormais 80 % des points de vente. Le poids de ces réseaux sur le marché de l’audioprothèse atteignait 20 % en 2015, en croissance soutenue. Le taux de recours au réseau s’établissait autour de 30 % en 2015, mais approcherait des 50 % en 2016. Du point de vue des pratiques professionnelles, les cahiers des charges imposés par les plateformes restent très souples et les contrôles quasiment inexistants. À une exception près, la pression tarifaire est modérée. Cette relative neutralité des réseaux est cependant en train de s’estomper : plusieurs plateformes ont annoncé ou entrepris la refonte de leur réseau, avec un durcissement du cahier des charges et des grilles tarifaires.

 
Répondant à un besoin réel d’accès aux soins, les réseaux se sont développés dans un cadre essentiellement concurrentiel

 
7 – Les secteurs de l’optique, des aides auditives et du dentaire se caractérisent par des prix élevés, de faibles remboursements de la part de l’Assurance maladie obligatoire et, au final, des renoncements aux soins importants. Dans ces trois domaines, les pratiques et la qualité des soins (ou des produits) font l’objet d’un encadrement et d’un contrôle très limités ; qu’il s’agisse de l’Assurance maladie, des ARS ou des services de la DGCCRF.
 
8 – Fort du rôle prépondérant qu’ils assument dans le financement des soins optiques, dentaires et auditifs, les organismes complémentaires voient dans les réseaux de soins un des leviers de la « gestion du risque » qu’ils entendent mettre en œuvre pour passer du statut de payeur aveugle à celui de régulateur responsable. Les réseaux de soins constituent également un élément de la restructuration en cours du secteur de la complémentaire santé et un argument de différenciation dans la concurrence très vive que se livrent mutuelles, assureurs et instituts de prévoyance.
 
9 – Outre le fait qu’ils répondent à un besoin réel (des patients/assurés et des organismes complémentaires), les réseaux de soins doivent leur essor à un cadre juridique très sommaire, constitué principalement par le droit de la concurrence dont l’Autorité de la concurrence a donné, depuis 2009, une interprétation favorable aux plateformes de gestion. Selon cette jurisprudence, les réseaux de soins auraient un effet « pro-concurrentiel » qui profiterait aux consommateurs en leur garantissant des prix avantageux et une lisibilité accrue de l’offre.
 
10 – Faute de textes d’application, la Loi n° 2014-57 du 27 janvier 2014 (dite « Loi Le Roux »), qui constitue le cadre légal des réseaux de soins du point de vue sanitaire, comporte des dispositions trop générales pour avoir une réelle portée (liberté de choix des patients, égalité d’accès aux soins…).
De même, les principes déontologiques qui régissent la profession de chirurgien-dentiste ne s’appliquent pas directement aux réseaux de soins, ce qui les prémunit contre les recours pour publicité abusive ou détournement de clientèle.
 
11 – À défaut de cadre juridique, mais aussi de réclamations ou d’alertes, les réseaux de soins échappent à tout contrôle de la part des autorités sanitaires, au plan national comme local.
Pourtant, ces réseaux opèrent une véritable régulation des parcours de santé : référencement et tarification des produits et des soins, orientation des patients vers des professionnels de santé sélectionnés, contrôle de qualité des produits et des pratiques… De plus, ils interviennent dans la délivrance d’actes médicaux ou paramédicaux qui comportent, pour certains, des risques sanitaires.
Ce désengagement des autorités sanitaires n’est cependant pas propre aux réseaux, mais concerne les secteurs optique, auditif et dentaire de façon générale.
 
12 – Le dispositif de régulation est d’autant plus déséquilibré que la relation contractuelle entre les plateformes et les professionnels de santé est elle-même déséquilibrée. En plus d’être conclues sans aucune négociation (contrats d’adhésion), ces conventions comportent une très forte asymétrie des droits et obligations réciproques : pouvoirs unilatéraux de sanction et de modification accordés aux réseaux, responsabilités presque entièrement à la charge des professionnels de santé, faibles contreparties de la part des plateformes au regard des engagements pris par les professionnels…
 
13 – Malgré cela, les réseaux de soins rassemblent des milliers de professionnels de santé. Ce succès tient à la vive concurrence qui règne dans ces secteurs, notamment dans celui de l’optique.
Appartenir à un réseau ne procure pas toujours un avantage commercial, mais constitue souvent une condition de survie. Dans ces conditions, et à l’exception notable du secteur dentaire, les contre-pouvoirs peinent à s’affirmer, laissant le champ libre aux plateformes de gestion.
 

Impact des réseaux de soins sur la qualité, les prix, les dépenses de santé et l’accès aux soins

 
14 – Sur de nombreux points, faute de données suffisantes, la mission ne peut que souligner les enjeux et questions soulevées par les réseaux. Sur certains sujets, cependant, des constats peuvent être établis, les données collectées et celles produites par la mission étant suffisamment convergentes et significatives.
 
15 –Tel est le cas du prix des produits et des prestations, qui est au cœur de la stratégie des plateformes de gestion. Les résultats présentés par la mission sont à interpréter avec précaution.
Ainsi, un écart de prix pour une catégorie de produits/prestations ne dit rien de la nature ni de la qualité du produit acheté. Il ne dit rien, non plus, sur les acheteurs (besoins, capacités financières, comportements…). Ils ne permettent donc pas d’en déduire un « impact » lié aux réseaux.
 
16 – Ces réserves étant posées, la mission constate un écart de prix notable — à la baisse — pour les soins ou les produits consommés via un réseau. Cette différence est particulièrement sensible en optique : environ -20 % pour des verres adultes, -10 % pour des montures, jusqu’à -37 % pour certaines références de verres…
Dans le secteur des aides auditives, la différence de prix entre le réseau et le hors réseau est plus limitée même si elle reste significative (autour de – 10 %).
Dans le secteur dentaire, les écarts de prix semblent globalement plus modestes, avec cependant des différences importantes pour certaines plateformes.
 
17 – En fixant des prix plafonds, les réseaux de soins permettent d’éviter au patient/client des prix excessifs, voire abusifs. Les réseaux sont également un moyen efficace de lutte contre la fraude, à travers trois types de contrôles : un contrôle a priori qui permet de vérifier la conformité du produit avec la grille tarifaire fixée par la plateforme ; un contrôle a posteriori qui permet de vérifier la réalité de la vente ; des contrôles sur place, destinés à vérifier le respect du cahier des charges.
Dans le secteur de l’optique, où ces contrôles sont les plus développés, les contrôles a posteriori sont peu fréquents rapportés au nombre de ventes (0,21 % des dossiers par an), mais ils ont un effet dissuasif, car ils touchent plusieurs milliers d’opticiens par an.
 
18 – L’impact des réseaux de soins sur la qualité est plus difficile à apprécier, ce qui est d’ailleurs le cas de l’évaluation de la qualité en santé en général. L’essentiel du contrôle exercé par les plateformes porte sur les moyens de la qualité : sélection des professionnels, choix des dispositifs/produits et encadrement des pratiques…
En optique et pour les aides auditives, ce contrôle passe principalement par le référencement des produits et le respect des grilles tarifaires.
 
19 – Dans le secteur dentaire, où la qualité joue un rôle crucial, les plateformes de gestion se bornent à faire appliquer les règles et recommandations générales : diplômes et titres, respect des règles d’hygiène et d’asepsie, traçabilité… Une plateforme impose cependant des contraintes supplémentaires à travers la supervision des nouveaux entrants. Dans ce secteur comme dans celui de l’optique et des audioprothèses, l’action des réseaux est entravée par l’absence de référentiels.
Quant à la qualité finale, il est très difficile de porter un jugement sur l’impact des réseaux, faute d’indicateur fiable. La satisfaction des usagers, mise en avant par les plateformes, n’est souvent qu’une impression qui en dit assez peu sur la qualité objective des actes ou des produits.
 
20 – Au final, la mission n’est pas en mesure de faire la part, au sein des réseaux de soins dentaires, entre les pratiques de qualité et les autres. En revanche, elle relève que certaines plateformes ont admis avoir compté des centres Dentexia dans leur réseau dentaire. Par ailleurs, elle a constaté que presque tous les réseaux dentaires incluent des centres de santé considérés, du fait de leur modèle économique, comme « à risques potentiels » par la récente mission IGAS consacrée aux centres de santé dentaires. Ces risques ne sont pas spécifiques aux réseaux de soins, mais ils sont en décalage avec le discours tenu par certaines de ces plateformes sur les garanties offertes par leurs réseaux.
 
21 – Du point de vue de l’accès aux soins, les réseaux ont un effet globalement favorable : on constate un écart important de reste à charge en faveur des assurés qui recourent aux réseaux ; notamment en optique (-50 % environ). Cet écart est dû, pour l’essentiel, aux différences de prix, mais aussi à l’amélioration du remboursement complémentaire. En revanche, l’impact des réseaux sur l’accès aux soins du point de vue géographique est plus incertain. Enfin, des éléments indiquent que loin de corriger les inégalités d’accès aux soins, les réseaux auraient plutôt tendance à les accentuer : les assurés qui bénéficient des meilleurs contrats complémentaires sont ceux qui ont le plus accès aux réseaux et aux prix préférentiels qu’ils offrent.
 
22 – Les réseaux de soins opèrent une forte restriction de la liberté de choix et de prescription. Elle est modérée pour les patients, la différentiation des taux de remboursement (principal levier dont disposent les organismes complémentaires) étant une pratique minoritaire. Pour les professionnels de santé, cette contrainte est nettement plus forte. Elle est d’abord financière et économique, les réseaux représentant souvent une part importante et croissante de leur chiffre d’affaires. Elle porte aussi — et surtout — sur les pratiques et le choix des produits que les réseaux encadrent très fortement, à travers des conventions dont l’économie générale pose question.
 
23 – Pour organiser et valider les prises en charge des assurés, les gestionnaires de réseaux colligent, traitent et conservent (parfois sur plusieurs années) une très grande quantité de données personnelles de nature administrative, financière et médicale. Or les pratiques constatées et l’analyse des conventions font apparaître une grande variabilité voire des écarts avec le droit, qu’il s’agisse du recueil du consentement des assurés/patients, de la conservation des données personnelles ou des responsabilités qui incombent aux plateformes.
 
24 – Enfin, la mission n’est pas en mesure d’apprécier l’impact des réseaux de soins sur les dépenses des organismes complémentaires ; faute de données. Des chiffres ont été transmis à la mission, mais ils sont très partiels et contradictoires. Il en va de même pour les dépenses globales de santé. Il est en effet impossible, à ce jour, d’évaluer l’impact des réseaux de soins sur le taux de recours aux soins et de savoir dans quelle mesure l’effet prix est contrebalancé par l’effet volume.
 

Mettre en place un dispositif de suivi et d’évaluation pérenne.

 
25 – Quel que soit leur devenir (il est probable que les plateformes continuent à se développer, mais des incertitudes demeurent), les réseaux de soins ont acquis un tel poids qu’il est indispensable que le ministère de la Santé réinvestisse ce sujet, en commençant par mieux le connaître. Cette connaissance doit s’appuyer sur deux volets complémentaires :
– un dispositif de recueil structuré de données permettant de mesurer le déploiement des réseaux de soins (organismes clients, bénéficiaires, professionnels de santé…) et leur activité (prix, parts de marché, caractéristiques des produits et prestations vendus…) ; ces données peuvent être collectées auprès des organismes complémentaires et des plateformes de gestion ;
– des études permettant d’évaluer l’impact des réseaux de soins sur le système de santé, du point de vue de l’accès aux soins, de la qualité des soins et des dépenses de santé ; cela passe notamment par un appariement du SNIIRAM avec les bases de données des gestionnaires de réseaux qui permettra d’évaluer leur impact sur les prix et sur les volumes.
 
26 – Ces travaux, notamment le cahier des charges du dispositif de suivi, devront être menés en concertation avec l’ensemble des parties prenantes, dans le cadre du Système national des données de santé (SNDS).

Pour aller plus loin :

– Lire notre article : « Ces audios qui n’adhèrent pas aux Ocam »

– Lire notre article Renoncement aux soins : le manque de régulation des assurances complémentaires pointé du doigt et la Tribune publiée dans Le Monde par le président de l’Unsaf, Luis Godinho. http://www.edp-audio.fr/actualites/politique/5210-renoncement-aux-soins-le-manque-de-regulation-des-assurances-complementaires-pointe-du-doigt

– Lire l'intégralité du rapport : http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2016-107R.pdf