ORL : horizon 2020

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Lors du 120e congrès de la Société française d’ORL, le Conseil national professionnel d’ORL a choisi de se projeter dans le futur. Quels seront alors les besoins en ORL des patients et comment y répondre, tout en prenant en compte les attentes des professionnels eux-mêmes et de leurs futurs coreligionnaires ?

Population générale vieillissante, profession vieillissante : quel avenir se dessine pour les ORL ? Pour répondre à cette question, le Conseil national professionnel d’ORL (CNPORL), a commandé une étude au cabinet de conseil Eneis avant de formuler des préconisations « non dans une démarche de revendications, mais d’analyse des pratiques. Nous avons souhaité savoir quel est le désir de ceux qui sont en exercice aujourd’hui et des jeunes, afin de préparer le relais », a tenu à préciser Jean- Michel Klein, président du Syndicat national d’ORL.

État des lieux

En se basant sur des bilans populationnels nationaux et régionaux ainsi que sur les projections démographiques de l’Insee, l’étude a d’abord mis en évidence quelques spécificités concernant la population française. À l’horizon 2025, Champagne-Ardenne sera la seule région dont la population va reculer, toutes les autres augmenteront. Toutes les régions sans exception verront notamment leur population âgée et très âgée croître de façon importante.

Conseil national professionnel d’ORL : un choeur à trois voix

Depuis le 10 juin 2011, les ORL ont leur CNP, prévu par la loi afin que les pouvoirs publics aient un interlocuteur unique pour s’adresser à la spécialité, que ce soit pour ses aspects scientifiques et médicaux, les questions d’enseignement et les sujets liés à l’exercice.

À sa tête, un bureau à présidence tournante ; les positions de président, secrétaire général et trésorier étant occupées à tour de rôle par le secrétaire général de la société savante, le président du Collège et celui du Syndicat. « Nous sommes une profession où l’on s’entend bien, entre la ville et l’hôpital, tout comme nous entendons bien à la tête du CNP, humainement comme professionnellement. Ce n’est pas le cas dans d’autres spécialités », souligne Jean-Michel Klein, président du Syndicat national ORL et actuel trésorier du CNP.

Concernant les ORL, la profession compte aujourd’hui 2 700 praticiens, avec des densités régionales allant du simple au double : de 2,8 ORL pour 100 000 habitants en Champagne-Ardenne, 2,9 en Limousin, Picardie, Auvergne et Nord-Pas-de-Calais jusqu’à 5,7 en Île-de- France et Paca ; les autres régions tournant autour de 4,4 à 4,8. Côté mode d’exercice, 49 % des ORL sont installés en libéral, 29 % en exercice mixte et 23 % sont salariés. En termes d’âge, les moins de 40 ans représentent 6 % de la profession, les 40-54 ans 43 % et les 55 ans et plus, 51 %, soit une moyenne d’âge de 54 ans. Les projections du Conseil national de l’Ordre des médecins prévoient, d’ici à 2023, 1 446 départs en retraite (l’âge de départ étant estimé à 65 ans), tandis que 800 ORL entreront dans la profession, auxquels il faut ajouter l’intégration d’une quinzaine de médecins étrangers par an. En 2023, on compterait ainsi 2 280 ORL en exercice, soit 18 % de moins qu’aujourd’hui.

L’étude s’est également intéressée à la nature des actes les plus pratiqués en 2009, 2010 et 2011. Résultat : l’audiologie arrive largement en tête et est encore en croissance, avec 1,1 millions d’actes en 2011 contre 800 000 en 2009. Un constat confirmé par les réponses à un questionnaire adressé aux ORL et qui révèlent que plus de la moitié des consultations sont motivées par des problématiques liées à l’oreille, dont plus de 20 % plus précisément pour une hypoacousie.

Interrogés également sur les enjeux prioritaires pour leur profession, parmi une liste d’items proposés, les ORL ayant répondu au questionnaire semblent particulièrement préoccupés par les délégations de tâches.

Couvrir les besoins

Partant de ces constats, le CNPORL a donc émis des préconisations visant à définir le contour de l’exercice ORL dans le futur, et celles-ci ont été présentées lors du congrès par le Dr Alain Queyroux, membre du conseil d’administration du SNORL. Il a d’abord souligné que l’ORL est en soi une spécialité d’une grande diversité, qui recouvre des surspécialités tant chirurgicales (rhinologie, otologie, laryngologie, cancérologie…) que médicales (audiologie, otoneurologie, phoniatrie, somnologie). Mais pour garantir la couverture de l’éventail large des besoins, répondre aux urgences et assurer une compréhension globale de la spécialité et de ses implications, le CNPORL mise toujours sur une formation initiale médico-technico-chirurgicale généraliste, donc polyvalente. Néanmoins, il en appelle à cette surspécialisation dans un objectif d’amélioration de la technicité et d’intégration des innovations.

Pour favoriser la qualité de l’activité chirurgicale, il encourage le regroupement des libéraux au sein de cabinets ou de pôles qui permettent d’atteindre des seuils d’activité chirurgicale suffisants pour garantir qualité et sécurité aux patients. Il propose aussi l’ouverture de centres hyperspécialisés (publics ou privés) donnant accès, par contrats, à des plateaux techniques de haute qualité et à des équipes professionnelles expérimentées. Une meilleure formation à la chirurgie ambulatoire et un encadrement renforcé de cette pratique par des référentiels seraient également nécessaires.

L’audiologie arrive en tête
des actes les plus pratiqués.

Toujours dans un souci de garantir la couverture des besoins, le CNPORL préconise une rémunération des actes chirurgicaux plus adaptée à la responsabilité engagée par les praticiens, à l’implication et au temps de travail. La profession se dit également prête à favoriser la délégation de tâches, sous le contrôle du médecin, et sous réserve de modalités de financement adaptées et d’une formation spécifique pour les professionnels concernés.

Enfin, le rôle des ORL en matière de prévention, de dépistage et d’éducation thérapeutique mériterait d’être valorisé. Afin de développer et améliorer l’efficacité de ces démarches, le Conseil recommande de définir des protocoles, d’intégrer des modules spécifiques en formation initiale et continue, de mobiliser différents modes de rémunération adaptés ou encore de mieux utiliser les outils de télémédecine.

L’avenir d’une profession

Le CNPORL a aussi émis des préconisations pour garantir l’attractivité de la profession. Il recommande ainsi d’associer le secteur libéral à la formation des internes (par des stages encadrés) et de systématiser une année séniorisée. Il appelle aussi de ses voeux le développement de l’accès à la formation continue, par le biais du e-learning par exemple, et l’intégration de journées de formation validantes au sein des congrès. Enfin, il est en faveur d’un maintien de la rémunération à l’acte comme mode de rémunération principal, tout en utilisant les nouveaux modes de rémunération dans un objectif incitatif : maillage du territoire par des consultations avancées, délégation de tâche sous contrôle du médecin, prévention et éducation thérapeutique.

Invité à commenter ces préconisations, Alain Corvez, de l’ARS Languedoc-Roussillon, a salué la pertinence de cette analyse « de spécialistes qui doivent répondre aux besoins basiques de la population au quotidien, mais se cherchent aussi dans l’hyperspécialisation ; et une situation partagée par d’autres spécialités médicales ». Quant au Pr Emile Reyt, président du Collège français d’ORL, il a complété ces « propositions pertinentes et bien ciblées » en alertant sur certains écueils, en particulier concernant le stage en libéral : « les médecins n’ont pas forcément le temps pour encadrer les stagiaires et c’est une démarche difficile à mettre en place compte tenu notamment de l’inégalité de répartition des médecins et des internes ». Concernant la délégation de tâche, il a mentionné la mise en place d’une formation de technicien d’exploration fonctionnelle pour l’audiologie et les vertiges.

Frédéric Chabolle, secrétaire général de la Société française d’ORL, a aussi confirmé que la profession ne souffre pas d’un problème de nombre, mais de répartition géographique : « la question est comment développer l’attractivité de certains territoires, dans des zones défavorisées, pour permettre à des jeunes de s’y installer comme ils le souhaitent, c’est-à-dire en groupe, et avec des plateaux techniques de qualité ». Des préoccupations auxquelles Jean Debeaupuis, directeur de la Direction générale de l’offre de soins, a répondu en rappelant l’objectif fixé par la ministre de 100 % d’internes ayant réalisé un stage en libéral et les leviers prévus dans le pacte territoire santé, comme le Contrat d’engagement de service public.

Valérie Devillaine